医案医话

《伤寒论》方临床应用举隅

王继第  张素君

（淄博市中医院,山东 淄博255300）

[关键词]伤寒论；四逆汤；麻黄附子细辛汤；吴茱萸汤；消渴；心悸；头痛

[中图分类号]R222.2   [文献标识码]B   [文章编号]0257-358X(2006)08-0563-02

笔者临床常用经方治疗常见病，疗效显著，现将应用《伤寒论》方四逆汤、麻黄附子细辛汤、吴茱萸汤治疗情况报道如下。

1  消渴

     女，60岁，因左侧肢体不适伴多饮、口干4月，于2005年9月2日入院。自今年5月开始，感左侧肢体麻木不适，发凉较甚，有如冰敷之感，以左上肢及左背部为甚。胸闷、失眠、口舌干燥、多饮、多食、多尿。经查血、尿糖，诊断为糖尿病，间断服用降糖药物（具体不详）疗效不佳。近日上证加重，夜间因肢体寒冷、疼痛，不能入眠。经CT检查，除外脑梗塞。既往体健。BP:17.33/10.66Kpa,舌淡、苔薄白、脉沉细弱。诊断：消渴、血痹（气阴两虚、血虚受寒），糖尿病性神经病变。治以益气养阴、活血通脉。当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。当归15g，太子参30g，白通草10g，桂枝12g，炙麻黄1Og，黄芪30g，羌活15g，独活15g，桑寄生30g，鸡血藤30g，桑枝15g，炙甘草10g，赤芍30g，生姜9g，大枣3枚，水煎服，日1剂。9月6日二诊，服上方3剂，左侧肢体凉感及麻木感明显减轻，精神好转、二便调。效不更方，上方继服。至9月9日，又服上方3剂，病情明显好转，肢体轻微凉感、麻木感，已能睡眠，胸闷减轻，精神转佳。述平日自汗、易感冒，舌淡，苔薄白，脉细弱。上方加玉屏风散、附子等，固表止汗，温经散寒：处方：当归15g，太子参30g，白通草10g，肉桂10g，炙麻黄1Og，黄芪30g，羌活15g，独活15g，桑寄生30g，鸡血藤10g，桑枝15g，炙甘草10g，赤芍30g，防风10g，白术15g，制附子15g(先煎)， 生姜9g，大枣3枚，水煎服、日1剂，服上方6剂，病情明显好转，肢体凉感、麻木感已不明显，睡眠佳，已无明显胸闷，精神转佳。自汗减少。好转出院，继以益气活血之剂，巩固疗效。

体会：糖尿病神经病变临床多见，属于血虚受寒者，多见肢体发凉，甚至如卧冰窖，属《伤寒杂病论》厥逆、血痹范畴，因病久肌体虚弱，寒邪易于侵入，寒邪凝滞，气血运行不畅，机体、四肢失于温养，故有肢体寒冷疼痛，脉细欲绝等。若寒邪凝滞于心胸者，可致胸阳不振，导致胸闷等。治以当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤。前者温通血脉，后者温阳行痹，故能收到良好疗效。符合《灵枢·邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。

2         心悸 

男，74岁，因心悸、乏力、胸闷2d入院。既往有冠心病、心律失常、室性早搏病史10余年。刻下脉搏频繁停顿，气短、胸闷，精神不佳，似睡非睡，有恐惧感。自服“心宝、速效救心丸”等无效。舌胖嫩、苔薄白、脉微细结代。辅助检查：心电图：频发室性早搏、心肌供血不足。诊断：心悸、胸痹（心气不充、胸阳不振）冠心病，心律失常。治以益气、活血、通脉。以“参麦注射液、血栓通”中药制剂静脉点滴。经治疗，心悸、乏力等症状有所缓解，但于次日早间洗漱时，复感胸闷气短、明显乏力、心律缓慢达40－50次/分，脉沉细欲绝。辨证：少阴病，心肾阳虚。治以温阳散寒、益气生脉，麻黄附子细辛汤合生脉散加减：处方：生麻黄15g，制附子30g（先煎），细辛15g，麦冬30g，黄芪120g，党参60g，五味子10g，枳壳10g，水煎服。服上方1剂，精神有好转，脉搏较前有力，心率70次/分左右，无口唇麻木、汗出等不良反应。舌淡、苔薄白。根据患者平素纳呆，乏力，口淡，大便偏稀等脾气虚弱的特点，同时予以标本兼治，加用健脾和胃之剂、以固后天。方用香砂六君子汤加减：党参60g，白术12g，茯苓20g，甘草6g，香附15g，砂仁10g，鸡内金15g，焦三仙各15g，枳实10g，黄连3g，苏叶12g，藿香10g，佩兰10g，清半夏10g，陈皮10g，柴胡10g，生姜6g，水煎服3剂。3日内，共服麻黄附子细辛汤、生脉散加减3剂, 香砂六君子汤加减2剂，刻下精神转佳，纳食好转，乏力减轻，疗效满意。继以上两方加减调服出院。

体会：该患者年事偏高，心病既久，此次发病主要表现为，精神状态不佳，神志恍惚，而呈似睡非睡之状，以至对看望者亦不欲睁眼搭话，自认为病情重笃难愈，悲观、恐惧。入院时仅用益气生脉之“参麦注射液”等静点，虽有疗效，但由于病重药轻，病情未能控制。于晨间起床洗漱时，病情复发。《伤寒论》281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神”，即指此意。在治疗上，我们采用辨病与辨证相结合，用麻黄附子细辛汤、生脉散加减，温通心肾、益气生脉。同时伍用香砂六君子汤加减，以固后天之本。使肾气温，脾气健，气血充足，则病情得以较快好转。此例重用生麻黄15g、制附子30g、细辛15g，由于煎煮时间均在50分钟以上，服用后未见不良反应。

3         头痛 

男，24岁，2005年3月22初诊。诉右侧头痛半个月，颞及眼眶部为甚，畏寒，戴棉帽则舒，面色灰暗，大便不爽，无耳鸣，口不干，舌暗胖嫩，苔薄白，脉沉细。头颅CT无异常。诊断：头痛。辨证：肝胃虚寒，浊阴上犯，阻塞清窍。治以温经暖肝、散寒止痛，吴茱萸汤加味：吴茱萸12ｇ，党参30g，生姜10g，细辛3g，制附子12g，川芎12g，柴胡15g，藁本12g，元胡15g，干姜6g，白芷15g，防风10g，水煎服。上方服用3剂，头痛大减，已脱棉帽，感腹胀，舌红，脉弦细，辨证，里寒已减，有化热之象。上方改党参20g，加枳壳12g，钩藤12g，以清肝和胃，水煎服。共服用上方9剂，头痛愈，已能正常工作。

体会：剧烈头痛，面色灰暗，阳春三月仍需戴棉帽，其阴寒程度可见一斑。病机系阴寒内盛，浊阴上犯，《伤寒论》原文378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，本方用吴茱萸辛苦温为主药，以温胃散寒降逆止呕，配以生姜辛温散寒止呕，人参甘温，大枣甘平，补虚和中。本方有散寒暖肝，和胃降逆的作用。制附子，加强温里作用，使在经之寒尽快祛除，辅以引经药载药直达病所，加防风固护肌表，以起篱藩之用。